自転車防犯登録「変更」依頼書

【登録会より】

【登録会より】

下記フォームの全ての項目に入力の上、お進み下さい。メールにて登録会本部に送られます。

本依頼書にご記入・添付いただきました個人情報は、自転車防犯登録の変更手続きにのみ使用いたします。手続きが終わり次第すべて廃棄いたします。

また、メールでの送信が不安な方は、別紙「変更依頼書」を印刷の上ご記入いただき、下記本人確認書類を添え、登録会本部宛に「郵送」または「FAX」ください。

データの確認が取れ次第、変更手続きを致します。

本人確認書類に記載のご住所に手続きをした旨の書面をお送りいたしますので、お手元に届きましたら、防犯登録カードとともに保管ください。

所有者の変更は出来ません。ただし、婚姻等による氏名の変更のみ受付いたします。

※防犯登録カードの再発行はできません。大切に保管してください。

登録台数 3台まで同時登録いただけます。登録台数を選択してください。
1台目
防犯登録番号 01
(5桁以外のものは正規防犯登録ではありません)
防犯登録番号
(5桁以外のものは正規防犯登録ではありません)
車体番号 車体番号とは
2台目
防犯登録番号 01
(5桁以外のものは正規防犯登録ではありません)
防犯登録番号
(5桁以外のものは正規防犯登録ではありません)
車体番号 車体番号とは
3台目
防犯登録番号 01
(5桁以外のものは正規防犯登録ではありません)
防犯登録番号
(5桁以外のものは正規防犯登録ではありません)
車体番号 車体番号とは
ご依頼者の情報
登録時住所 -
電話 (日中に繋がるお電話番号) - -
登録時氏名(フリガナ)
登録時氏名
メールアドレス
変更理由 ※変更理由をご記入ください。
婚姻等による氏名変更の場合は、変更後の氏名をこちらにご記入ください。
変更依頼時添付書類 【本人確認書類コピー】(依頼者の住所・氏名の記載あるもの)


現住所と本人確認書類の住所が異なる場合は、公共料金領収書または賃貸契約書のコピー等を添付してください。
新住所 -
新電話番号 - -
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